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第五节 小儿手烧伤治疗技术
作者：徐荣祥 出书社：中国科学技术出书社 刊行日期：2009年7月1由于小儿手部为上肢的末梢袒露部位，烧伤发生率高，熏染的机会也相对增加，尤其易受体位影响造成严重水肿，给治疗带来一定困难。手部解剖结构精细，反抗瘢痕力量较小，较深的烧伤极易形成挛缩畸形。小儿手掌的组织结构与烧伤特点：
（1）从小儿手部解剖特点来看，手掌皮肤角质层厚，结缔组织将皮下脂肪离开成许多脂肪小叶，脂肪小叶形成的脂肪垫能耐压，即小儿手掌及手指掌侧的皮肤，为适应握、捏行动与物体直接接触的需要，其皮肤比手背粗拙，皮肤角质层与皮下有较厚的脂肪垫和许多垂直的纤维间隔与皮肤的掌腱膜和指骨腱鞘等深部组织相连，以制止皮肤滑动。手掌侧皮肤的弹性较小，富有汗腺但没有皮脂腺，也没有汗毛。手掌烧伤愈后畸形主要是由疤痕挛缩引起，体现为手指屈曲不能伸直，或手指掌粘连不能自由活动。所以我们在接纳MEBO治疗手烧伤时，在治疗过程中勉励患者尽量活动手指枢纽，即使创面愈后再度破裂，也要活动，这样才气减少指枢纽的畸形的发生率。
（2）小儿手背手指的组织结构和烧伤特点是手指手背皮薄、柔软、松弛、皮下脂肪少，深筋膜下就是肌腱、韧带和骨枢纽，因此手部烧伤往往累及上述组织，形成爪形手和手指钮扣等畸形，即手背与手指背皮肤薄而软，富有弹性，皮下组织松软，可以滑动，握拳时手背手指背皮肤面积较伸直时增加约莫25%，当手指伸直时，在手指枢纽处有许多环状隆起，以便于指枢纽的活动，其具有皮下组织少，仅靠一层疏松结缔组织将皮下的伸肌腱枢纽囊和枢纽韧带离隔的特点，所以手背手指背深度烧伤者较多，特别是掌指枢纽和近端指间枢纽处的伸肌腱易于受损而使愈后形成明显的功效障碍。其主要体现为：①枢纽过度屈曲 ；②掌指枢纽过度背伸 ；③手掌向前突出，拇指被动屈曲 ；④掌横弓消失。
2三度六分法更适宜小儿手部烧伤临床判断与治疗
（1）手部烧伤的分度1970年我国将烧伤分度统一为三度四级分法，即：Ⅰ度烧伤 ；浅Ⅱ度烧伤 ；深Ⅱ度烧伤和Ⅲ度烧伤。其中Ⅰ度至深Ⅱ度烧伤的条理和病理变化都比力明确，唯有Ⅲ度烧伤条理及病理变化显得模糊不清，只是泛指伤及皮肤全层，或深达脂肪层、肌肉及骨骼等。但它未把深部组织的血管、神经、肌腱、骨骼和骨枢纽的损伤划分清楚。时隔30年，发现在临床应用上仍存在诸多未便。作者从临床实践出发，认为三度六级分法的划分对手部等精细部位的烧伤更具有临床实用价值。
（2）手部深度烧伤的分区手部深度烧伤分区如下：①手背区：包罗手背、指背及手指近节3/4处 ；②手指区：即指背 ；③鱼际区 ；④掌指区。小儿手部深度烧伤可按其解剖特点、功效状态和对应损伤情况进行分区判断，更具有临床指导意义。如手背区皮肤占整个手背皮肤3/4，且在屈曲、背伸时皮肤面积相差25% ；巨细鱼际烧伤往往累及鱼际肌肉，而且在早期水肿时，因坚硬的筋膜包裹，易导致继发性鱼际肌肉坏死 ；尤其大鱼际部位的深度烧伤可影响占全手功效50%的拇指功效等，所以当手被深度烧伤时的区域划分就显得十分重要。
【治疗技术】
小儿手部烧伤治疗除促使伤口迅速愈合外，应尽量减轻畸形水平，最大限度恢复手的功效。
1入院处置
患者入院后，简单清创。全程施以MEBT疗法，外涂MEBO厚度为1mm，每4小时涂药一次� ；灰┣敖疵嬉夯镎航嗑�，再涂MEBO。如创面有水疱，行低位剪疱引流，涂布MEBO，5天后彻底清除腐皮。对创面液化物要及时清理，视创面液化情况增减换药次数 ；对有焦痂形成的创面，接纳切划、耕作的要领间断清除坏死痂皮，直至创面愈合。
2污染创面处置
如烧伤创面严重污染者，可先用温生理盐水冲洗，蘸干后，再涂MEBO。烧伤创面禁用对创面有损伤的酒精、碘酒等，以防破坏细胞的生理环境。始终保持创面被MEBO笼罩，保持室内温度及空气流通。室内温度以28～30℃为宜 ；如经过外院处置包扎，且与敷料粘连的创面，宜保留最内层纱布，在其上涂布3mm厚的MEBO，待浸润后纱布可自行脱落，不行人为揭除纱布，以防止对创面的再次医源性损伤及防止创面出血。
3坏死组织处置
有坏死组织的创面，使坏死组织由表入里层层液化不要急于清除，以防出血不止，或用MEBO制成油纱外敷，保水润化，促使坏死痂皮变软，待坏死组织与正常组织疏散后再间断清除，以不损伤正常组织、使创面不出血、不干燥、湿润而不浸渍、不疼痛、不中断MEBO、不积留液化物为原则。
4功效锻炼
在治疗过程中，勉励患者最大限度地活动手指枢纽，以使患手诸枢纽灵活运动，确保手部枢纽功效正常。功效锻炼：
(1）促进创面再生回复这是小儿手部烧伤治疗的基本原则，也是最大限度地生存手功效的基础措施。对于手部深度烧伤，要争取尽早切划、耕作焦痂，伤后5～7天行自体皮簇内植术，不宜行烧伤后期肉芽植皮或期待勉强愈合等。
(2)减轻水肿减轻水肿水平和缩短水肿时间非常重要。主要措施是：①严格控制输液量，MEBT/MEBO治疗中早期活动和抬高患肢。手要高过肘，肘要高过肩 ；②前臂特别是腕部或手指若有环形压缩性焦痂，伤后6小时内行焦痂切划、耕作减压，以免发生缺血甚至继发性坏死 ；③创面涂MEBO不宜包扎过紧，以免导致淋巴和静脉血回流受阻加重水肿。
(3)早期活动传统治疗易使小儿手部水肿、创面干燥、焦痂形成或行包扎治疗均故障活动，再若小儿怕痛不主动锻炼，使手部长时间牢固于某一位置，水肿液纤维化后可导致“冻结”手或称植物手，使手部永久性畸形，丧失功效。因此，MEBT/MEBO治疗3天后便应勉励病人逐步进行主被动功效锻炼，如五指外展、内收、对掌（指）。
(4)保持手的自然休息功效位置。
(5)预防熏染保持创面清洁，更换MEBO敷料应无菌操作、轻柔换药，防止创面出血导致继发性损伤。
【注意事项】
1改善手指循环的重要性
改善手指的静脉回流，主要靠指背皮下浅静脉，而很少靠深静脉。手指还有两条固有动脉与指骨动脉形成小的终端支易受损害，因此上肢、手部的深度烧伤，尤其是环状烧伤，血液循环受焦痂的束缚而造成组织水肿，致使组织间压力增大。传统的包扎疗法，可加重组织间的压力，故障血液循环，使组织因缺血、缺氧、坏死 ；而MEBT/MEBO却在手烧伤的治疗方面显示出了它的优越性，加上适时地行手指焦痂耕作、切划减张术等，使手指的血液循环得到改善，同时外涂MEBO以保水润化痂皮，促使其溶脱，既减轻了局部水肿又加快了祛腐生新的进程。
2加强局部MEBT/MEBO治疗的重要性
手为肢端，循环差且活动范围大，炎症反映重、熏染率高，创面易趋向加深，严重者可损及肌腱或并发指枢纽的炎性反映，致使疗程延长，而使患儿手可能失去更多的生理功效。预防创面炎性反映、抗熏染的重点应放在对创面局部的处置上，而不能放到全身抗熏染的治疗上。
3袒露减张消除水肿的重要性
小儿手部深度烧伤后，由于手背静脉网被破坏，使手部静脉淋巴回流受阻，再加上烧伤自己的炎性渗出，使手部发生严重水肿，枢纽囊、肌腱、韧带、肌肉恒久浸泡在水肿液内，由于水肿液中的卵白质沉积，可使上述组织变厚、粘连、挛缩。日久机化(纤维化)则导致组织挛缩、枢纽僵直，活动障碍从而形成所谓植物手或冻结手。减轻手部水肿就要接纳抬高患肢，弹力绷带逐指由远端向近端包扎，结合主动、被动功效锻炼等措施。
减轻水肿的要害在于正确使用MEBT/MEBO，并抬高患肢。如伴有前臂或腕枢纽的环形烧伤，焦痂形成宜在6小时内行切划、耕作减张术，以防止肢端继发坏死。而传统疗法以保持干燥、加压包扎也期盼减轻水肿，实践证明其作用甚微。相反干燥的焦痂、创面包扎过紧，循环受阻，组织缺氧有导致熏染和肢端继发坏死的可能 ；而MEBT/MEBO疗法可使创面引流通畅，轻易地就能到达减轻水肿的目的。
4患儿手烧伤功效锻炼宜消息结合，以动为主地保持休息功效位与适时的枢纽活动
MEBT/MEBO即是消息结合，以动为主的治疗要领，贯穿在整个的治疗过程中，因为静止的休息功效位只能保持手的部门功效，不能防止枢纽的僵化、肌肉的萎缩。小儿手部烧伤后传统治疗使伤手进一步丧失功效的原因有三：一是组织水肿 ；二是熏染 ；三是不适当的制动。熏染可加深烧伤创面，延长组织水肿及手指制动期限，控制熏染的传统措施是彻底清创，全身和局部使用抗生素，应尽量缩短制动时间，缩小制动范围，制止手部功效不应有的障碍。而MEBT疗法无需包扎，为动中有静，静中有动，以动为主地治疗烧伤创面，促进循环，消除水肿。适时地患手运动是在MEBO活血化瘀的基础上，调动气血运行。清热、祛瘀、生新，均须调动气血，气血行则热自解，肿自消，瘀血自散，卫气自固、邪气自祛。正所谓通则不痛，气行则水行、血行。气血和调，百病不生。何况创疡乎?但需在医生的监督指导下，不停纠偏。因此，结合临床实际保持患肢的功效位及适时的枢纽运动，是促使患儿手烧伤康复的重要措施。
（1）烧伤病人患肢休息功效位小儿手部烧伤，常因疼痛因素致使腕枢纽被动屈曲，掌指枢纽第一指间屈曲和拇指内收，应及早纠正。防止因纤维素的渗出，有害物质的沉积导致枢纽僵化。保持自然休息功效位有利于日后患手的运动和康复。
（2）适时地功效锻炼，有利于患手的功效恢复静止与运动是一对矛盾，且各有利弊，宜有机结合。这也是MEBT/MEBO提倡的，缔造适于人体康复的生理环境思想的又一具体体现。临床在治疗手部深度烧伤的过程中，时刻注意勉励患者进行主动的功效锻炼，并贯穿整个疗程 ；所差异的是康复生动的频率、强度宜适时、适度。这种动、静结合，以动为主的治疗要领，也是MEBT/MEBO在治疗烧伤中所具有的奇特优势，是其他疗法所不及的。