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再生疗法治疗3、4、5级糖尿病足临床总结
太原中铁十二局中心医院 丁明华 张 丽 秦国强 尤世杰
糖尿病足溃疡（Diabetic Foot Ulcers DFU）是指糖尿病患者由于血糖、血脂等基础代谢紊乱导致下肢远端差异水平的周围血管和神经病变 ，伴或不伴有熏染 ，而引起的踝枢纽或踝枢纽以下的皮肤溃疡。Waguer分级法将其分为０～５级 ，其中3、4、5级DFU是糖尿病患者致残、致死的重要原因 ，属临床顽症。2007年以来 ，我院全程规范接纳MEBO—DFU再生疗法 ，外用湿润烧伤膏（MEBO）治疗68例3、4、5级DFU患者的98处溃疡创面 ，疗效满意 ，现将治疗临床经验总结如下 ，供同行参考：
临床资料
本组共有3、4、5级DFU患者68例（98处创面） ，其中男37例 ，女31例 ，年龄最小38岁 ，最大92岁。2型糖尿病史最短4年 ，最长30年 ；创面面积：最小2.0cm×2.0cm 最大20cm×13cm ，湿性坏疽32例 ，干性坏疽12例 ，干湿混合型坏疽24例 ，Waguer分级：0、1、2级0处 ，3级创面40处 ，4级创面48处 ，5级创面10处。68例患者中有41例合并心脑血管疾病、肺部慢性疾病、低卵白血症、熏染性休克等疾病 ，部门患者合并2种或2种以上病症。
治疗要领
一、 创面清创、切开、减压、引流
1、即刻清创 ，越早越好。湿性坏疽及部门干湿混合型坏疽患者一般均发病急 ，局部多体现为肿胀高压、坏死性筋膜炎、骨膜肌膜间隙综合症 ，深部脓腔形成等 ，此类患者均应急诊清创手术处置 ，高血糖者一边调控血糖、一边手术清创 ，休克患者在抗休克的同时进行清创手术。
2、急查：血通例、血凝系列、血糖等 ，准备细菌培养器皿及手术器械及物品 ，留取影响资料 ，进行术前创面评估 ，见告患者家属并签字。
3、术野通例络合碘消毒铺巾 ，清创手术不麻醉。
4、一律接纳沿血管神经束走行的纵向切口 ，禁忌横向切口。
5、遵守从浅入深逐层切开、探查、减压、清除、引流的清创操作流程。
6、先用尖刀纵向切开病灶中心皮肤、皮下组织或沿着破�？谧菹蚯锌诜懦雠б杭跹� ，留取脓液标本后用适量盐水冲洗切口 ，再行扩创。
7、用手指仔细轻轻探查肌层下较深的脓腔 ，并彻底敞开筋膜、骨肌膜间隙、脓腔及较深的潜腔 ，充实引流 ，尽可能清除已坏死的筋膜、肌肉、肌腱及死骨等。
8、清创同时要注意� ；ぜ渖橹ò薇羲赖募‰臁⒀艿龋� ，对频死的间生态组织接纳“药刀”结合、蚕食清创的要领逐步清除。
9、基底创面原则上不清创、不搔刮 ，可用拧干水分的无菌纱布蘸拭 ，制止二次损伤。
10、足趾两侧尽量制止切口减压 ，防止血管、神经损伤 ，可用湿润烧伤膏（MEBO）做成细小药纱条潜行引流 ，宁松勿紧 ，宁浅勿深 ；两趾间脓肿时 ，应尽量在近足底处切开引流。
二、 坏疽组织剜除手术治疗
4、5级DFU常体现为患足局部足趾、全足干性或干湿混合型坏疽 ，已坏死的足趾、个体患者足需进行坏疽组织剜除手术治疗。
1、术前评估：包罗对患者年龄、病史、整体身体素质 ，是否已丧失下地活动的能力（瘫痪） ，血管彩超、BMI检查的血管闭塞情况、X线检查的骨质破坏、骨髓炎及枢纽损伤情况 ，患者本人及家属的意见等 ，进行综合评估 ，制定方案 ，充实见告患者及其家属 ，并在知情同意书上签字 ，同时留取影像资料。
2、手术原则：宁慢勿急 ，可接纳蚕食疗法逐步剜除坏死足趾 ；全足坏疽（坏死）无再生基础者 ，则行下肢相应功效部位的截肢术 ，截肢创面不愈时则应用MEBO治疗。
3、手术时机：待周围创面已有良好的肉芽组织生长时 ，足趾已经彻底干黑坏死时 ，再实施剜除手术。
4、手术操作要点：（１）尽可能长的保留残端组织 ，以保留更多的足趾功效。（２）过枢纽的残端应保留远端趾骨2/3的长度 ，利于残端创面的愈合。（３）不保留光滑的趾枢纽面 ，因光滑并具有排泄功效的枢纽面倒霉于肉芽组织生长 ，故应予以剜除。（４）术中趾骨残端不需打磨光滑 ，因缺少骨架支撑的残端倒霉于骨髓腔的填塞及肉芽组织生长。（５）术中趾骨残端骨组织禁用骨水泥止血 ，因其倒霉肉芽组织生长 ，可用电凝止血 ，止血后局部创面即刻应用MEBO药纱布填塞加压包扎。
三、 术后创面再生技术治疗
1、清创术后创面可用适量生理盐水冲洗并用干纱布蘸干 ，不用消毒剂 ，禁用双氧水。
2、清创后创面直接外涂湿润烧伤膏（MEBO） ，厚约1.5mm-2.0mm ，外敷2-3层MEBO药纱布 ，再用干纱布、棉垫包扎 ，松紧适度 ，每日换药2次。接纳袒露疗法 ，并遵守再生技术用药“三不原则”。
四、 视察并记录创面变化情况
1、视察敷料渗出情况 ，打开敷料视察MEBO的形状、颜色（干性坏疽体温较低者 ，早期换药MEBO颜色稳定）。
2、视察创面周围正常皮肤组织是否泛起淤青、肿胀 ，水泡及勒痕等。
3、视察创面是否湿润 ，引流效果及引流物的颜色、量、气味等。
4、视察已敞开的脓腔、肌间隙、深部潜腔的减压引流情况 ，创面基底组织的颜色 ，外露血管、肌腱的坏死情况。
5、视察创面组织的坏死进程是否已经终止 ，“药膜”是否已经形成 ，肉芽组织是否开始生长及生长情况。
6、肉芽组织生长到接近平皮缘时 ，及时视察肉芽组织是否有水肿、老化的情况 ，若泛起应及时处置 ，并增加换药次数 ，以阻止肉芽组织水肿和老化 ；注意创缘纤维环是否形成 ，若已形成则及时清除 ，确保皮缘向心生长。
7、视察新生肉芽组织外貌是否形成发亮的薄膜（生长的皮肤组织）或皮钉 ，如有则要小心� ；� ，创面禁忌任何损伤性操作 ，此时可以适当减少用药量 ，或应用创愈贴治疗 ，每日更换１次 ，直到创面愈合为止。
五、 功效锻炼
一般治疗半个月后 ，创面肉芽组织生长良好 ，此时可进行足部原位枢纽运动锻炼 ，但要嘱咐患者保证不垂足、不下地。
六、 全身综合治疗
1、应用胰岛素调控血糖 ，使空腹血糖维持在6.5 mmol/L -7.5mmol/L ，餐后2小时血糖维持在11.1mmol/L左右 ，每日检测血糖 ，血糖宁偏高勿偏低 ，空腹血糖<3.9mmol/L时要预防低血糖的发生。
2、入院时经验性应用广谱抗生素抗熏染治疗 ，待细菌药敏结果明确后 ，更换敏感抗生素 ，用药原则：早用、早停、联合、足量。
3、给予活血化瘀 ，抗氧化 ，营养神经等治疗 ，治疗时间不少于治疗全程的1/4。
4、接纳中西医结合治疗基础疾病及并发症 ，营养支持、维持重要脏器功效等。
5、实施个性化优质整体护理 ，加强生理、心理护理及种种管道的护理。
治疗结果
经过16周的治疗 ，本组68例3～5级DFU患者的98处皮肤溃疡创面均有差异水平的好转 ，其中 ，49例72处创面痊愈（治愈率73.47%） ，15例20处创面显效（显效率20.4%） ，4例6处创面有效（有效率6.1%） ，总有效率为100%。
临床讨论
1、 糖尿病及DFU的发病情况及治疗现状
2014年糖尿病日宣布的统计资料显示：我国糖尿病人数已高达1.14亿 ，占全球糖尿病总人数（3.7亿）的近1/3 ，而且以每年9.7%的速度增加。而DFU的发病率已到达糖尿病住院患者人数的20% ，而且发病年龄日趋年轻化 ，成为糖尿病人致残、致死的重要原因 ，其发病率高、治疗时间长、治疗用度高 ，给家庭、社会造成了极重的负担。血管外科介入、皮瓣、截肢等传统外科治疗要领疗效不满意更不确定。2012年的一项多国家、多中心对照研究显示：MEBO能显著提高糖尿病足溃疡的愈合指数 ，大大缩短糖尿病足溃疡创面的愈合时间 ，明显降低截肢率。
2、 DFU的病因及发病机制
DFU其主要病因是大、小、微血管病变 ，周围神经病变及机械性损伤 ，合并细菌熏染所致。其病理生理学基础是由于血糖、血脂代谢紊乱及其他炎性因子、自由基团、细菌毒素等致病因子的作用 ，导致糖尿病患者动脉粥样硬化 ，血管腔阻塞 ，微血管栓塞 ，血管通透性增加 ，造成严重的微循环障碍。同时 ，使周围神经鞘膜、轴突及雪旺细胞变性 ，运动神经、感受神经、自主神经损伤及功效障碍 ，导致皮肤触痛觉减弱 ，肌肉萎缩 ，肌腱、韧带张力失衡 ，身体重心改变 ，导致局部受压破溃及机械性损伤合并熏染而发生溃疡坏疽。因此DFU临床病理学的实质是：糖尿病患者自身组织的坏死 ，由坏死组织引起的一系列自身炎性反映以及细菌熏染三者并存。
3 、MEBO—DFU再生疗法治疗糖尿病足溃疡的机理及疗效
MEBO—DFU再生疗法能实现3、4级糖尿病足溃疡创面的再生愈合其要害的技术是及时剜除坏死组织 ，终止局部组织进行性坏死 ，创面再生新生组织。
再生医疗技术的重要组成元素——MEBO是一种再生物质 ，可为DFU创面营造一个特殊的生理湿润环境 ，在阻止创面组织进一步坏死的同时 ，激活、启动潜能再生细胞（PRCs） ，并在原位培养、增殖、分化、再生出新的皮肤组织器官 ，恢复皮肤功效 ，从而到达原位再生回复的目的 ；MEBO特殊的框架结构剂型能� ；ご疵� ，阻遏空气 ，主动引流创面 ，及时排除创面代谢产物 ，减少细菌定植 ；ＭＥＢＯ能导致创面细菌变异 ，减少、丧失细菌毒素的发生 ，减少创面熏染 ；大量临床实践及实验研究证实 ，创面应用MEBO能明显提高多种生长因子的表达量 ，促进毛细血管新生增殖 ，逆向重构建立侧支循环 ，改善创面血液循环 ，促进成纤维细胞、肉芽组织及上皮组织生长 ，实现创面原位再生修复。
综上所述 ，在治疗3、4、5级糖尿病足溃疡的临床实践中只要遵循再生医疗技术理论 ，做到及时、有效、适度剜除创面坏死组织 ，及时、全程、规范应用MEBO ，同时配合全身综合治疗及护理 ，定能取得满意的临床效果。