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烧伤湿润疗法的辩证思维
中南大学湘雅三医院烧伤整形科 朱 颉 罗成群
【摘要】目前我国所实行的烧伤外科技术是上个世纪50年代初从西方国家引进的，几十年来其治疗主体技术并没有实质性变化，技术核心是让烧伤创面干燥，深度烧伤创面实行切削痂与植皮手术治疗。实践证明，用外科技术治疗烧伤具有很大的局限性，它并不能有效地挽救所有重度烧伤患者的生命，也不能免除烧伤创面愈合后留有瘢痕的痛苦。上世纪末，中国学者徐荣祥教授凭据祖国医学“理”、“法”、“方”、“药”理论，建立了烧伤湿性医疗技术：“基本禁止切削痂手术，限制使用抗生素，保持创面生理性湿润，袒露创面和无需植皮” 。该要领简便易行，治疗效果也令人满意，克服了烧伤外科技术的某些毛病。由于新技术的主体部门是让创面始终保持湿润状态，冲撞了烧伤外科认为湿润肯定发生细菌熏染的理念，从而引发了一场不大不小的争议。为了澄清事实，凭据自己过去的研究结果，参照有关文献，从湿性疗法与传统疗法的分歧焦点，重新认识烧伤发病、辩证思维中湿的看法等几个方面进行了讨论。
【要害词】烧伤；切痂植皮疗法；湿性医疗技术
【Abstract】Current burn surgical technology used in China was introduced from western countries in 50s of last century, with little substantial change of its principal technology over past decades. Its core technique is drying burn wounds, treating deep burn wounds with escharectomy and dermatoplasty. It has been proved by practice that it is of big limitation to treat burn injuries with surgical technology which can not effectively rescue all severe burn patients or avoid suffering from scarring after healing of burn wounds. At the end of last century, Chinese scholar Rong-xiang Xu established Moist Exposed Burn Therapy (MEBT), which generally forbids cutting eschar, restricts the use of antibiotics, maintains physiological moist at wound site, exposes the wounds and avoids skin grafting. This is an easy therapy, simple and convenient, having satisfactory therapeutic effect and overcoming certain drawbacks of burn surgical technology. Since the core technique of MEBT is maintaining moist at wounds all along, it challenges the traditional theory that moist certainly leads to infection and triggeres a sort of big controversy. For clarification, with reference to relative literature and in accordance with our previous research results, here we had discussions in aspects of the focus of difference between MEBT and conventional therapy, reconsideration of burn pathology and dialectical thinking of the concept of moist.
【Key words】Burn injury; Therapy of escharectomy with dermatoplasty; Moist Exposed Burn Therapy
我国所实行的烧伤外科技术是上个世纪50年代初从西方国家引进的，其技术核心是让烧伤创面保持干燥，防止细菌熏染；深度烧伤创面，在局部干燥的前提下，实行切削痂与植皮手术治疗，人们习惯的把这种疗法称为烧伤外科技术。几十年来，烧伤治疗要领没有实质性变化，使得烧伤外科疗法成了治疗烧伤的主体技术。多年的实践证明，这项技术具有很大的局限性，它并不能有效地挽救所有重度烧伤患者的生命，也不能免除烧伤创面愈合后留有瘢痕的痛若。正因为其时的烧伤技术没有获得革命性的突破，无论是患者还是医护人员，对于烧伤治疗的结果都抱着一种无奈和宽容的态度：活着就是烧伤患者最大的幸运，也是烧伤医疗界最高的成就[1]。
上世纪末，中国学者徐荣祥教授凭据祖国医学“理”、“法”、“方”、“药”理论建立了烧伤湿性医疗技术，局部治疗要领是在患者创面上涂抹湿润烧伤膏。“禁止对深度烧伤实施切削痂手术；限制使用抗生素，保持创面生理性湿润，袒露创面和无需植皮[2]”。该要领简便易行，治疗效果也令人满意，它不仅可以挽救绝大多数严重烧伤患者的生命，而且可以使愈合的创面到达尽可能低的瘢痕化水平。现作如下讨论：
1.烧伤湿性疗法与烧伤传统疗法的分歧焦点
多年来，烧伤外科学者们一直认为，细菌熏染是烧伤治疗过程中导致患者死亡的第一杀手，即使医生再如何小心翼翼的治疗，也很难制止创面不受细菌熏染，早期祛除深度烧伤创面上的焦痂，才是治疗烧伤的基础。同时认为，对创面直接接纳袒露疗法，又差池环境作无菌处置，就即是将烧伤患者的生命拱手交给了细菌和微生物，因为湿润环境是适宜细菌繁殖的条件之一。在这种情况下，即使接纳抗生素治疗也难以停止细菌熏染的迅速蔓延，限制使用抗生素就如同雪上加霜。故烧伤湿性医疗技术刚一面世，就使烧伤医学被清晰地划分为“干”性和“湿”性两大门派。干，代表了传统的烧伤外科医疗技术；湿，代表了徐荣祥教授新建立的烧伤湿性医疗体系。烧伤湿性医疗技术与传统的烧伤外科医疗技术在烧伤发病和治疗要领上形成了鲜明地对立，这种对立几乎贯穿于烧伤治疗的整个过程。
1.1.从治疗特点上看
传统烧伤外科医疗技术的主要治疗焦点突出一个“干”字。它强调严格保持创面干燥，目的是清除极宜于细菌生长的湿润环境，以制止熏染，或使熏染失控[3]。其手段则是接纳物理的或是化学的要领直接烘烤创面，使之结痂，然后将痂皮割除，通过外科手术对创面进行同体移植皮肤，或是进行自体皮肤与异体皮肤混合移植。烧伤湿性医疗技术突出一个“湿”字。从治疗过程开始，就强调要使创面尽快地处于湿润烧伤膏刻意营造的生理湿性环境中，禁止对创面接纳任何干燥的处置，直至治疗结束。
1.2.从治疗重点上看
传统烧伤外科治疗烧伤的重点集中于防止和控制细菌熏染上。人们似乎已经形成了这种思维定式：治烧伤就必须治熏染，只要控制住了熏染，患者就有希望存活下来。为制止创面熏染，一方面，要对环境作严格的无菌处置，并辅以干燥疗法，把痂皮和痂皮下的坏死组织进一步烘干，将痂皮彻底清除，其目的是制止坏死组织成为细菌滋生繁殖的温床；另一方面，大量使用抗生素，控制细菌熏染。在传统烧伤外科的临床实践中，把烧伤患者的主要死因归咎于创面熏染，熏染控制不�。颊呖隙ㄋ劳觯馐嵌�。正因为熏染，特重度与重度烧伤患者被救活的比例一直都很低，几乎每治愈一例严重烧伤的临床个案，都市被看成重要的“医学成就”来看待。然而，被传统烧伤外科视为如临大敌的熏染，却在烧伤湿性医疗技术这里变得无足轻重，也未使实施烧伤湿性医疗技术的医生们感应恐慌，即使是烧伤面积达百分之百的患者，也不像传统外科那样，一律都被安置在有特殊隔离措施的无菌环境中。
1.3.从治疗结果来看
切削痂手术并未真正治疗烧伤�；『土俅惭芯慷家驯砻鳎丈怂鸬募谭⑿运鹕税蓿鹤橹赴稍锿阉鸬乃鹕�；组织细胞烧伤后发生的化学产物引起的损伤；组织细胞解体发生物质引起的损伤；微循环血管进行性血栓形成导致的损伤；组织代谢产物积留引起的损伤；组织水肿引起的损伤；微生物引起的损伤；组织修复非生理方式愈合引起的瘢痕；空气中的气体对创面组织的损伤、医源性及其它类型损伤等。要治疗烧伤，就必须有针对性地治疗以上种种损伤，否则就没有真正地治疗烧伤组织。传统的干燥疗法和外科手术疗法，均没有有效地治疗这些损伤，最具有代表性的做法是在切削痂手术的同时，或是在烧伤皮肤干燥脱水过程中，不行制止地也损伤了正常组织细胞，违背了再生修回复则。
1.4.从施治过程来看
传统烧伤外科手段治疗烧伤分为两步：第一步是将深度烧伤痂皮和痂皮下的烧伤组织一并切除；第二步是将自体皮或自体皮与异体皮混合移植到创面上。就这两个步骤而言，第一个步骤是在破坏烧伤创面，它进一步将烧伤酿成了创伤；第二个步骤则是在治疗创伤，而不是在对烧伤进行治疗，因此与治疗烧伤无关。
单纯从挽救生命的角度来看，利用创伤外科手术治疗使烧伤变为创伤来治疗烧伤有它现实的可行性。在没有新要领泛起之前，外科技术用于烧伤救治虽在其时作出了历史性的孝敬，但孝敬并不能掩盖它的缺陷和不足，不应该成为技术进步的羁绊。烧伤救治最终的目标不仅要挽救生命，还需要继续向前迈进一步，即彻底修复被烧伤的皮肤。由于烧伤湿性医疗技术的面世，无论是在挽救生命方面，还是皮肤再生修复方面，烧伤外科技术都是无法逾越的。
2.重新认识烧伤发病
传统烧伤外科的治疗几乎都是围绕抗熏染展开的，认为解决了熏染问题，不死人，烧伤治疗就算大功告成。但事实并非如此，熏染简直是导致烧伤患者死亡的主要原因，可它不是导致烧伤发病的原始病因。烧伤基础研究已经揭示，导致烧伤发病的因素不是单一的，而是综合的，主要有以下几个方面[2]：（1）干燥损伤：烧伤后表皮或真皮失去功效，大量水分直接蒸发，一方面导致组织直接坏死，另一方面造成微循环障碍进而生长为死亡；（2）组织水肿，微血管泛起外压内堵现象：研究表明，渗出期间重度与特重度烧伤患者的烧伤区与非烧伤区的组织液压均高于正常值，到了回收期末，岂论特重度烧伤还是重度烧伤，伤区组织液压都随水肿消退而下降，但都未降至正常水平；在血流不畅的情况下极易发生微小栓塞，使局部微循环逐渐酿成“外压”和“内堵”状态，进一步导致血液灌注量下降，从而加重了微循环障碍[4]；（3）皮肤微循环的变化：由于微循环直接受热力损伤，发生微循环障碍，导致组织缺血、缺氧，最终生长为坏死；组织在缺氧状态下继续释放凝血酶，反过来促使微循环的血栓形成；（4）伤区炎性反映：烧伤区皮肤因受到刺激而导致前列腺素合成增加，血栓素合成增加和组织胺释放。
确定烧伤病因对于治疗烧伤至关重要。从病因入手，有针对性地控制病因就是从基础上解决烧伤发�。皇茄锾乐狗惺降耐吠匆酵贰⒔磐匆浇�。熏染是治疗烧伤病源过程中所发生的一种后果，而不是导致烧伤发病的原因。由此可以得出结论，熏染不是不能控制的，要害是要控制病源�？刂谱×瞬≡矗し糇橹行曰邓赖靡酝Ｖ梗丈俗橹⑸胶饣肪车靡曰指矗刂蒲揪涂善鸬讲恢味蔚慕峁�；反之，烧伤没有得到有效地治疗，熏染也就难以控制。因此，烧伤治疗的正确偏向应该将重点放在真正的烧伤发病上。
因为传统烧伤外科医疗技术的指导思想是从抗熏染治疗出发的，所以在治疗过程中使创面干燥、祛除焦痂、清理创面和施用抗生素就是它治疗技术的一定选择。徐荣祥教授从深入的中医药理论研究中发现创面干燥虽然对制止创面熏染有效，但是对于皮肤生长则倒霉；治疗烧伤最终要解决的是皮肤再生修复的问题，而创面干燥不是实现这一目标的正确途径�；谡庖豢说娜鲜叮烊傧榻淌谔岢隽松丈耸粤品�。
湿，是支撑烧伤湿性医疗技术的学术基础。它包罗两方面的含义：一方面，它是指湿性环境，湿性环境是皮肤组织赖以生长所必须的生理环境，湿性医疗技术的目标之一便是刻意为创面营造一个有利于体细胞变为干细胞，最终实现再生修复的生理湿性环境；另一方面，湿是指坏死皮肤组织的液化，是对受损伤皮肤组织自己进行性坏死和由表及里的排除过程的客观表述。故认为，以此为内涵的湿性看法的建立具有革命性的意义。
3.辩证思维中湿的看法
首先，烧伤湿性医疗技术的湿是以油性物质为介质的。油性物质所发生的湿具有三个方面的特点：（1）油性物质自己是湿润的，它可以为创面提供外源的湿润环境；（2）它使创面得到了笼罩，皮肤的水分不易蒸发；（3）细菌在油性环境中不易繁殖。从某种意义上讲，油具有表层皮肤所具备的功效，它为失去表层皮肤的创面起到了暂时替补皮肤的作用，从而使皮肤自身的原始环境在失去表层皮肤后得到最有效地�；ぁ⑽趾突指�。
其次，烧伤湿性医疗技术的湿也是对损伤皮肤组织进行性坏死规律的揭示。湿之所以被传统烧伤外科视为凶险，是因为在传统烧伤外科临床治疗方面，湿被认为是细菌熏染的结果，必须接纳措施除湿和施用抗生素抗熏染。创面严重的湿性反映，确实有细菌等微生物加入，但徐荣祥教授并未完全将其归咎于熏染，而是细心加以分析，确定原因，区别看待。由于对烧伤发病有了全新的认识，我们认为，要害是必须搞清楚湿的是什么，以揭示一直被烧伤外科视为导致细菌熏染的“湿”。
创面的湿态，从烧伤发病一开始就有，并一直连续。目前，将泛起湿的全过程分为两个阶段：第一阶段是烧伤发病早期和中期，第二阶段是烧伤发病后期。在烧伤发病的早期和中期均有体液渗出，此时的渗出液多是由创面正常炎性反映所引起的，不具恶性结果，它所发生的水分也远远低于创面的蒸发量，因此创面实际处于相对干燥状态。后期的湿，是由于细菌等微生物加入，坏死组织在自身体液的作用下泛起溶解，并与正常组织发生排斥反映，这时的湿态才最具有危险性。处于湿性环境的坏死组织使细菌快速大量繁殖，并发生毒素危害机体。鉴于以上分析，我们把坏死组织发生自身溶解这一自然过程定名为“组织液化”。
凭据组织液化的看法与性质，首次将烧伤组织泛起的湿划分为无害和有害两个部门，这样有助于临床治疗中对两种差异性质的湿加以区别看待。前期和中期的湿作为皮肤创面必须的湿性环境，不仅不能消除，而且还须悉心加以�；�；必须缔造条件维护皮肤湿润，制止创面水分过度蒸发，防止创面组织遭受进一步的干燥损伤，直至坏死。后期泛起的湿，性质已经发生了根天性的改变，它标志着组织已经完全坏死，在体液的作用下发生自溶。正是这些液化并被正常组织排斥了的坏死组织，成为了细菌滋生繁殖的温床，是造成熏染的主要原因，因此，必须加以清除。如果不是对湿有一个客观地认识，治疗中就不行能对早期湿性环境的重要性有充实的认识，更不行能接纳措施缔造和�；な曰肪�。
同样是湿，由于发病过程和时间上的先后，性质截然差异。对湿正确地认识为确立正确的治疗要领奠基了基础。
4.临床实践
笔者在临床实践中，通过传统治疗与烧伤湿性医疗技术对照发现，岂论是对创面换药时的痛苦水平比力，还是对创面熏染发生率、治愈率、瘢痕生长率的比力，均显示烧伤湿性医疗技术的效果优于传统治疗组[5]。
有史以来，任何医学理论的形成和生长都受到一定的哲学思维的影响[6]。自然辩证法认为，内部矛盾是事物生长的内因，外部矛盾是事物生长的外因，内因是第一位的，是事物生长的凭据，外因是第二位的，是事物生长的条件，外因必须通过内因起作用。在烧伤的治疗中，创面的愈合存在着内因(残存的皮肤隶属器等上皮组织)与外因(创面愈合所需的湿度、温度、抗熏染措施等)双重作用的影响。湿性医疗技术特别重视内因，认为烧伤局部存在着残存的上皮组织，可以再生，或是通过配合培植肉芽组织到达创面自愈的目的。这差异于传统疗法，把重点放在外因上，把抗熏染措施放在第一位，错误的接纳创面干燥、切痂植皮的要领，致使部门上皮组织干燥坏死或被切除，忽视了创面修复的内因和对残存上皮的�；�。虽然，外因也非常重要。烧伤湿性医疗技术也非常重视外因，主张湿润袒露疗法，为组织修复提供接近生理的湿润环境，对大面积烧伤患者早期大剂量应用抗生素防治熏染。
烧伤治疗中的主要矛盾是损伤与修复之间的矛盾。烧伤湿性医疗技术认为除原发损伤外，还存在许多损伤因素，如：余热损伤、空气损伤、干燥或湿润损伤、自身化学损伤、水肿病理性损伤、微循环瘀滞带损伤、组织瘀滞损伤、组织排斥反映、组织细胞解体产物损伤、医源性损伤等。处置创面时要制止发生再次损伤，�；げ写孀橹�。在损伤与修复这对矛盾中，矛盾的主要方面是修复，只要缔造一种近于生理的湿润环境，制止损伤，实现残存组织修复、再生是一定的。在烧伤治疗中，抓住损伤与修复这对矛盾就是抓住主线，使治疗更明确。
总之，烧伤湿性医疗技术中的湿润与传统疗法中的干燥这对矛盾不是简单的干与湿的对立，而是�；ぷ橹退鹕俗橹拿�。因为干燥、脱水是对组织的损伤，湿润和生理环境是对组织的�；�。
参考文献
[1]Xu RX.Blue Book of Burn Medical Therapy[M].First version. China Medical Technique Press,2002：63.
[2]徐荣祥.再生医学研究[M].第1版.北京:中国医药科技出书社,2002:3,65.
[3]黎鳌.烧伤治疗学[M].第2版.北京:人民卫生出书社,1995:452~489.
[4]张向清. 严重烧伤病人的组织液压变化与临床意义[J].中国烧伤创疡杂志,1995，7（1）:13~15.
[5]罗成群，朱颉.湿润烧伤膏临床试验陈诉[J].中国烧伤创疡杂志,2000,12(2):15~19.
[6]黄跃生.烧伤外科学[M].第1版.北京：科学技术文献出书社，2010：21~24.