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第四节 特大面积烧伤病例(4)治疗记录
作者：徐荣祥 出书社：中国科学技术出书社 刊行日期：2009年7月［病例4］患者李××，男，31岁，汉族，工人。以“面部、躯干、四肢火焰烧伤伴疼痛1小时”为主诉于2004年6月11日入院。入院查体体温37℃，心率84次/分，呼吸22次/分，血压110/96mmHg ；发育正常，营养良好，神清语明，扶入病房，查体合作，全身皮肤撕脱，头发烧焦，面部皮肤撕脱，基底苍白，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈部皮肤撕脱，基底潮红，胸廓对称无畸形，皮肤部门撕脱，呼吸运动对称，心律整，各瓣膜区未闻及杂音，腹平坦、软、无肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，外阴及肛门未见异常，脊柱正常生理弯曲，腹部皮肤部门撕脱，基底苍白，皮温低，双上肢皮肤撕脱，基底苍白，创面有水疱形成，渗出多，肿胀明显，皮肤如皮革样改变，疼痛感受减弱至消失，双下肢皮肤部门撕脱，创面有洪流疱形成，渗出多，肿胀明显，疼痛感受尚可 ；生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断全身火焰烧伤Ⅱ—Ⅲ度总面积90%TBSA（深Ⅱ度60%，Ⅲ度浅型20%，Ⅲ度深型10%）入院后治疗给予抗休克、强心保肾、抗炎、对症治疗、应用高效广谱低毒的抗生素、抗熏染、预防多脏器官功效衰竭、营养支持、创面全程应用MEBT/MEBO。
伤后第1个24小时，液体总入量为11 480mL，其中胶体4 000mL，晶体5 230mL，水分2 250mL，病人一般状态尚可，神志清。体温378℃，心率110~120次/分，呼吸24~28次/分，尿量2 035mL，平均为85mL/h，创面换药见患者双手、双前臂和胸腹创面较深，以左前臂为重，创面呈皮革样改变，接纳“坏死组织薄化技术”用滚轴刀无损伤的消除Ⅲ度创面坏死组织。
伤后第2个24小时，总入量为7 890mL，其中血浆为2 000mL，平衡盐2 500mL，水分3 400mL，患者神志清，体温38~386℃，心率100~110次/分，呼吸20~24次/分，创面渗出减少，左前臂经接纳坏死组织薄化术的创面，张力减轻，触及变软，疼痛感受仍迟钝，继续抗炎，输液治疗。
伤后第3天，患者神志清，语言流利，体温在384~388℃，心率110~120次/分，呼吸24~28次/分，创面开始液化，四肢、躯干创面清创后，涂湿润烧伤膏行半袒露疗法，面部创面行袒露治疗，抗熏染治疗接纳静滴头孢他定和丁胺卡胺。
伤后第4天，患者创面处于液化期，体温，脉搏较快�？寡局瘟频耐�，加强支持营养疗法。
伤后第6天，患者体温在384~386℃之间，偶尔在换药后达392℃，脉搏108~116次/分，呼吸24~28次/分，神志清楚，能适量饮食（流食），创面在液化岑岭期继续静滴头孢他定。
伤后第7天，患者从前1日晚自述胃区疼痛恶心，呕吐20mL，为胃内容物，查体，病人剑突下和右上腹部压痛（+），反跳痛（-），肠鸣音尚可，便通例回报，黄色稀便，WBC 2~3个，隐血（+），开端诊断应激性溃疡，今日给胃复胺，止血敏，静滴，洛赛克、法莫替丁、麦滋林，胃肠胶囊口服等治疗。
伤后第8天，患者应用止血、止酸等药物后，胃部不适症状有所缓解，为进一步确诊和治疗请内科会诊诊为：急性胃黏膜病变，处置将口服法莫替丁改为静点，其他同前。
伤后第9天，患者神志淡漠，体温392℃，呼吸36次/分，心率120次/分。创面液化物较多，双上肢肿胀，今日血通例 WBC 109×109/L，L 143%，RBC 339×1012/L，肾功回报基本正常，给予输血、静脉点滴抗生素改为泰能，创面每日多次清洁换药等综合治疗。
伤后第12天，经调整抗菌素，及时清除创面上的液化物，加强营养支持疗法等综合治疗，病情趋于稳定，体温在378~385℃之间，但在换药后病人偶尔体温升高到39℃以上，脉搏100~110次/分，呼吸28~30次/分，病人神志清醒，能进适量流食，二便正常，处置同前。
伤后第16天，患者神志清，能进适量饮食，体温37~385℃，心率98~104次/分，呼吸平稳，二便正常，背部和双下肢浅Ⅱ度烧伤创面已愈合，全身面积20%的创面渗出少，创缘无明显炎症反映，血通例：WBC 145×109/L，HGB 121g/L，肾功TP 548g/L，A/G 110，BUN 244mmol/L，CO2CP 2380mmol/L ；病人病情较稳定，无明显不适主诉，今暂�？咕�，加强营养支持疗法，胸腹部创面涂湿润烧伤膏半袒露治疗每日二次。
伤后第20天，肝功白卵白292g/L，球卵白256g/L，A/G 11，现病人低卵白血症，影响上皮生长，给间断输血卵白加强营养。
伤后第22天，病人一般状态好，无明显不适主诉，体温376℃，心率84次/分，呼吸22次/分，心肺腹部未见阳性体征。
伤后第25天，换药见双下肢和背部创面创面均愈合，近日因输白卵白和加强营养支持疗法，上皮再生较快，现存创面不足10%，创缘无炎症反映。
伤后第28天，病人无明显不适主诉，饮食睡眠良好，创面已基本愈合，指导病人做功效锻炼。
伤后第30天，患者经抗休克，抗熏染，预防应激性消化道溃疡，创面清洁后行湿润袒露疗法等综合治疗，现病人一般状态好，生命体征平稳，创面生理性愈合，无疤痕形成及功效障碍，今日管理出院。
