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第二节 电弧烧伤治疗技术
作者：徐荣祥 出书社：中国科学技术出书社 刊行日期：2009年7月【临床特点】
1临床体现
电流入口处可显示炭化中心 ，形成一个口小底大、外浅内深的锥体型凹陷创面 ，似葫芦口形 ，周边皮肤呈灰白色或焦黄色坚韧坏死 ，其外层为黑色或鲜红色缩窄环 ，伴有略高的边缘 ，在深陷的进口里 ，�？杉瞎惴旱幕邓兰∪狻⒀芎蜕窬� ，严重者可有深部骨骼炭化坏死 。因此 ，不能仅从皮肤外貌烧伤面积来反映烧伤的严重水平 。“入口”创面可有一个或数个 ，且比出口创面大 ，“入口”创面与“出口”创面巨细之间没有比例关系 。“出口”创面为圆形干燥创口 ，似电流向皮肤外“爆破”形成 ，体现为组织干枯、炭化、感受消失 ，创面中心凹陷或呈点状伤口 。因触电后电流刺激致屈肌痉挛 ，强烈收缩 ，使枢纽近远端皮肤接触 ，电流选择邻近的短路通过 ，形成跳跃性损伤 。显现多处电流出口创面 ，上肢�？杉浮⒅狻⑼蠖啻μ拘源疵� ，下肢多在腘窝和腹股沟等处 ，而这些创面之间的皮肤则完好无损 。泛起跳跃性坏死、高电压电烧伤所致肌肉组织“夹心性坏死”也是一种跳跃性损伤 ，即跳跃性坏死 ，肌肉坏死范围和平面很不均匀 ，如浅部肌束血运良好而深部肌束已坏死 ，或同一肌束仅近端发生坏死 ，泛起“多发性”、“阶段性”、“套袖样”庞大多样的坏死形式 。临床上常不易一次彻底去除坏死组织 。
2种种组织的烧伤范围和严重水平
身体种种组织的导电性或电阻差异 ，种种组织对电流的电阻 ，从小到大 ，大致可按血管<神经<肌肉<皮肤<脂肪<肌腱<骨组织顺序排列 。电流“入口”和“出口”处皮肤烧伤水平最严重 ，但范围较局限 。多体现为肿胀明显 ，呈进行性加重 ，严重者水肿压迫可继发筋膜间隙综合征 ，可进一步扩大坏死区 ，导致缺血型痉挛、动脉搏动消失 。应紧急处置 ，以防肢体缺血坏死 。由于血管进行性栓塞 ，发生继发性坏死 ，常称为渐进性坏死 。深部神经和肌腱组织由于袒露和熏染造成的坏死也属于继发性坏死范围 。原发性坏死为不行逆性损害 ，而多数继发性坏死如果早期创面处置恰当 ，�？煞乐够蚣跎倩邓赖姆⑸� 。故认为大多数继发性损害可视为可逆性损害 。因此 ，在高压电烧伤的治疗中应防止和制止继发性坏死的发生 ，力争让这些间生态组织恢复生力 ，是电烧伤的治疗中值得重视的重要问题 。故有学者提出电烧伤早期急诊手术的看法 ，最大限度地减轻创面进行性坏死 ，保留一些受损不严重的神经、肌腱和组织 ，为创面愈合后的功效恢复缔造条件 。
【治疗技术】
1清创手术时机和创面早期处置
电烧伤病人常有心、脑、肾等脏器的严重合并症 。病人入院后 ，应首先接纳抗休克及�；ば摹⑸龅戎瘟拼胧� ，待其全身情况基本稳定后再进行手术 。国内外对电烧伤清创手术时机有差异意见 。目前国内多数主张在病情基本稳定后早期施行手术 ，过晚血管栓塞、继发性缺血、组织坏死和熏染的机会增加 ，手术效果差 。国内朱志祥、张庆富等通过动物模型视察到 ，电损伤在损伤坏死的范围和绝对组织量上均呈进行性加大 ，伤后24小时坏死范围扩大两倍以上 ，72小时才有所减慢 ，要连续数周甚至数月 。电烧伤后存在全身反映 ，其在肢端深筋膜微循环的体现是阶段性加重过程：第一阶段电烧伤30分钟内为缺血微循环障碍；第二阶段微循环障碍包罗两个方面：其一是微循环的出血渗出 ，其二是血管内白微血栓数的增加 。凭据作者及国内同道的经验 ，一般应在1周内进行手术较为稳妥 ，对一些腕部电接触伤 ，为了保住双手 ，也有人主张在伤后2～48小时内病情基本稳定的情况下行急诊手术 ，在进行性坏死岑岭前完成手术及皮瓣笼罩 。其优点是利用皮瓣的血供营养受损的神经、肌腱组织 ，使其逐渐恢复其生理功效 ，减轻和杜绝组织进行性坏死造成的不行逆性损伤的后果 。尽量生存其深部组织 ，恢复生理功效 。对未伤及重要血管、神经、肌腱的浅型电接触伤 ，也可在清创后涂MEBO ，让其自行液化排除坏死组织 ，利用MEBO的再生原理及活血化淤的特点 ，促进细胞组织再生修复创面 。
2电烧伤手术探查要领及注意事项
电烧伤造成深部组织血管、神经和肌肉的损害 ，主要是由于电流通过身体引起的 。电流在人体沿直线最短距离通过 ，在肢体多沿屈侧向心偏向走行 ，烧损的深部组织多限于屈侧 ，电阻小的血管、神经和肌肉烧损的范围虽较皮肤广泛 ，但损伤水平较轻 。烧损的深部组织与解剖条理并不相符 ，而是与电流走行的直线偏向一致 。在清创时视察到 ，有时肌肉浅层坏死而深层却仍正常 ，有时浅层、深层都正常而中心则呈凝固坏死 。深部组织、血管、神经和肌肉等坏死范围参差不齐 ，极为庞大 。由于微血管进行性栓塞引起一些间生态组织 ，尤其是肌肉的继发性坏死 ，给电烧伤清创时识别烧损组织与健康组织之间的界限 ，以及确定切除范围带来很大困难 。
手术探查清创时 ，首先切除坏死的及其周围深Ⅱ度烧伤皮肤 ，然后向上下两端尤其向肿胀的近心端延长切口 ，充实袒露烧损的深部组织 。对于肌肉电烧伤者 ，尽可能保持神经、肌腱的解剖连续性 ，术中见到的水肿、色泽稍苍白但切割有收缩反映或出血活跃的肌肉组织应予保留 。对色泽暗红、切割无收缩的肌肉、明显液化、熏染、坏死的神经、肌腱组织应予切除 。对大面积高压电烧伤 ，不行能一次扩创彻底 ，可接纳多次清创的要领 ，逐渐清除坏死组织 。
对清创后的新鲜创面 ，可接纳外涂MEBO厚度<1mm ，4小时换药一次 ，促进坏死组织继续液化排除 ，待肉芽形成后应用自体皮簇内植皮要领促使创面早期愈合 。对裸露重要功效部位的神经肌腱组织 ，尽量接纳MEBT/MEBO治疗 ，或无条件医院亦可接纳任意筋膜皮瓣或游离皮瓣一次性笼罩 。
3电烧伤深部烧损组织识别
可借助临床肉眼视察与活体组织染色法 ，辨认健康组织和烧损组织 。烧损的肌肉呈熟肉样苍白或暗红色 ，伴有水肿 ，钳夹、切割或直流电刺激时无收缩反映 ，上止血带时 ，由于血管栓塞 ，血液不能排空 ，与正常肌肉对比 ，损伤的肌肉泛起红色 ，而健康肌肉由于驱血后血管排空而显示苍白缺血 。另外 ，活组织冰冻切片进行病理检查判断较为准确 ，由于时间长、范围广 ，不行能各部位都进行冰冻切片病理检查陈诉后再行切除 ，故临床不多接纳 。
对血管烧损的判断 ，有人通过动物实验和临床研究 ，提出血管损伤的ABC 3段判别法：A段为血管壁全层坏死区 ，即肉眼可见管腔塌陷 ，血流停止或血栓形成；B段为血管壁部门坏死区 ，体现为管壁水肿、管腔淤胀、剥离时失去痉挛收缩能力 ，切断后喷血不畅 ，手术显微镜下可见内膜疏散或有附壁小血栓；C段为内膜损伤区 ，肉眼视察外观正常 ，切断后喷血良好 ，易使术者判断错误 ，在此处作血管吻合 ，易形成血栓而导致手术失败 。主张在肉眼视察完全正常处再向近心端延伸5cm以上作血管吻合 。
肌腱和神经等少血组织 ，烧损后颜色改变不太显著 ，但与近心端和远心端健康肌腱和神经仔细对比 ，可发现烧损肌腱和神经失去原有光泽 ，呈灰白色 。
4电烧伤早期焦痂筋膜切开减压术
电烧伤后由于深部组织的广泛性坏死 ，大量液体渗出 ，造成筋膜水肿 ，静脉回流障碍 ，筋膜下压力增加到一定限度时 ，加重和促进了组织进行性坏死 ，易引起筋膜间隙综合征 。同时可导致远端血液循环障碍、缺氧 ，甚至发生指（趾）端坏死 。及早进行焦痂和筋膜切开减压术 ，不仅是治疗措施 ，也是一个重要的可靠诊断手段 ，有助于判断是否截肢、截肢平面及手术时机 。切开减压范围要足够、彻底 ，才气到达减压效果 。
国内学者杜福勤等报道：电接触伤合并电弧烧伤48例 ，多为深Ⅱ度～Ⅲ度混合性损伤 。全部应用烧伤MEBT/MEBO治疗 ，效果显著 。入院后在全身综合治疗 ，创面涂MEBT/MEBO治疗3～5天后 ，全身情况平稳时 ，分别给予手术削除焦痂和坏死组织 ，以创面不出血为原则 ，最迟手术时间伤后12天 ，部门创面已有痂下熏染 ，简单清削焦痂和坏死组织后 ，涂MEBO�；ご疵� 。一般涂用MEBO 24～48小时开始液化(液化时间与病人的体质、气候、室温等有关) ，20～25天坏死组织基本自动液化脱落排除尽完全 ，少部门不易脱落者需及时用剪刀或手术刀去除 ，保持创面循环性连续供药（MEBO）的同时 ，肉芽组织逐渐平皮 ，创周缘上皮向创面中心爬行 ，临床所见创面逐渐缩小 。骨外露及Ⅲ度较大创面要每隔5～7天清除一次创周纤维组织环(即环绕创面增生的纤维组织) ，以利于创周缘上皮的再生 ，否则泛起创面肉芽组织与创缘上皮不协调而疏散 ，使创面修复愈合期延长 。Ⅲ度创面在治疗过程中要接纳加压包扎与袒露交替进行的要领 ，促进创缘上皮的生长 ，控制肉芽组织的增生 ，为创面修复愈合缔造良好的生理条件 ，使创面到达生理性自然愈合 。
【注意事项】
1创面早期处置
电烧伤外貌创口范围小 ，所谓口小底大呈瓶颈形 ，渗出多在组织间隙 ，与创面不成比例 ，输液易低估 ，不能拘于公式 。同时由于伤后血压偏低 ，肌红卵白尿、坏死组织毒素及电流的直接影响 ，早期应注意利尿、碱化尿液�；ど龉� 。对创面深、坏死组织多的病人除通例注射破伤风抗毒素1 500～3 000个单元和有效抗生素外 ，创面以MEBO纱条填塞法和MEBO灌注法 ，接纳半袒露或松散包扎治疗为宜 。受损严重的大血管 ，随着MEBO对管壁坏死组织的引流清除 ，易破裂大出血 。故需通例床头备缝合包 ，血管结扎以正常平面2cm以上较为宁静 。
2清创时机
掌握手术清创时机 ，积极进行电接触伤创面的早期处置 ，对四肢重度电烧伤 ，特别注意早期行切开减压 ，防止引起筋膜间隙综合征 。对重要功效部位 ，如腕部 ，应充实探查 ，彻底清创；对重要血管栓塞部位 ，如尺桡消息脉 ，应及时进行切除 ，行MEBT/MEBO治疗 。无条件者亦可行血管移植搭桥 ，及时应用皮瓣笼罩 ，保证手部血供 ，防止组织进行性坏死加重 ，造成不行逆的组织坏死而截肢 。
3大面积重度电烧伤处置
对大面积重度电烧伤创面 ，应用MEBT/MEBO治疗时 ，应及时清除无活力的坏死组织 ，定时涂MEBO ，强调正确按MEBT/MEBO操作规程操作 ，防止深部坏死组织在创面停留时间过长 ，引起全身熏染 。
4雷电烧伤
因为雨水是导电体 ，下雨时人在大树或突出物下避雨 ，或在野地里或山路上行走时易受雷电击中而烧伤 。雷击时闪电的电压可高达百万伏 ，电流强度可达5 000～20 000安培 。雷电烧伤的机制同高压电击伤 。雷电烧伤的特点为：①雷击电流可致鼓膜破裂、感受性耳聋、前庭功效紊乱、视神经损伤和视网膜疏散等并发症；②雷击闪电的高电压和强电流攻击可引起心室哆嗦或呼吸暂停 ，或昏迷和心跳骤停 ，可连续存在遗忘症和精神症状 ，并伴有弛缓性瘫痪、感受异常等；③雷击闪电如直接接触损伤 ，烧伤创面多比力深 ，但一般较火焰烧伤创面为浅 ，多是Ⅱ度创面 。